| お名前※必須 |
例)山田 太郎
|
| お名前（ひらがな）※必須 |
例)やまだ たろう
|
| お名前（ローマ字）※必須 |
例)TARO YAMADA
|
| メールアドレス※必須 |
※パソコン用メールアドレスでお願いいたします。
|
| 生年月日※必須 |
例)1970/1/31
|
| ご職業※必須 |
※医療従事者の方は病院名、部署もご記入ください。
|
| 病院に勤められている方へ |
フットケア外来はありますか？また、将来的に設立する予定はありますか？
|
| 郵便番号※必須 |
例)000-0000
|
| 都道府県 |
|
| 市区町村※必須 |
|
| 番地その他※必須 |
|
| 電話番号※必須 |
例)000-0000-0000
|
| 受講講座※必須 |
|
| 受講日（より詳細なスケジュールはコチラ）※必須 |
|
| 弊社の講習を何でお知りになりましたか？※必須 |
|
| 受講目的※必須 |
例)用品の正しい使い方を学び、フットケアの技術を修得する
|
| 受講目標※必須 |
例)セルフケアの指導まで出来るようになる
|
| フットケア経験※必須 |
|
| フットケア経験 有りの方 |
例)2年。週に2～3回（1回につき3人程）
※「有り」の方はフットケア歴と頻度をご入力ください
|
| 講習会参加 有りの方 |
例)2011年10月 フットケアジャパン・インスティテュート フットケアマスター
※講習会参加歴「有り」の方は可能な限り講習会名等をご入力下さい
|
| ご質問等ございましたらどうぞ |
|
