お名前※必須 |
例)山田 太郎
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お名前(ひらがな)※必須 |
例)やまだ たろう
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お名前(ローマ字)※必須 |
例)TARO YAMADA
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メールアドレス※必須 |
※パソコン用メールアドレスでお願いいたします。
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生年月日※必須 |
例)1970/1/31
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ご職業※必須 |
※医療従事者の方は病院名、部署もご記入ください。
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病院に勤められている方へ |
フットケア外来はありますか?また、将来的に設立する予定はありますか?
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郵便番号※必須 |
例)000-0000
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都道府県 |
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市区町村※必須 |
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番地その他※必須 |
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電話番号※必須 |
例)000-0000-0000
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受講講座※必須 |
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受講日(より詳細なスケジュールはコチラ)※必須 |
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弊社の講習を何でお知りになりましたか?※必須 |
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受講目的※必須 |
例)用品の正しい使い方を学び、フットケアの技術を修得する
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受講目標※必須 |
例)セルフケアの指導まで出来るようになる
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フットケア経験※必須 |
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フットケア経験 有りの方 |
例)2年。週に2~3回(1回につき3人程)
※「有り」の方はフットケア歴と頻度をご入力ください
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講習会参加 有りの方 |
例)2011年10月 フットケアジャパン・インスティテュート フットケアマスター
※講習会参加歴「有り」の方は可能な限り講習会名等をご入力下さい
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ご質問等ございましたらどうぞ |
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